貴方と最愛のパートナーを結ぶメモリアルジュエリーREVOIR

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氏名：
フリガナ	※全角カタカナ
現住所：
フリガナ	※全角カタカナ
ご連絡先	自宅電話携帯電話 FAX番号 E-MAILアドレス ※半角英数
ペットの名前：	※プレートに刻印するお名前をお書き下さい。
ペットの誕生日：	西暦年月日
ペットの命日：	西暦年月日
種類：	犬　猫　鳥　うさぎ　ハムスター　フェレットその他
特徴：	体毛の色や模様など、その他特徴があれば、できるだけ詳細に書き込んでください。
彫刻の寸法：	1尺／300mm×300mm×300mm以内 2尺／600ｍｍ×600ｍｍ×600ｍｍ以内 3尺／900ｍｍ×900ｍｍ×900ｍｍ以内寸法全指定の場合（高さ約○センチ・幅約○センチ・奥行き約○センチ）一辺寸法指定の場合長辺（高さ又は奥行き又は幅）指定約○センチ・その他写真を見本に成り行き（写真に合わせる） ※被写体の向きによって寸法指定位置が異なりますので、御指定の御写真を基に指定下さい。
原石の種類：	小目白石　小目グレー　中目茶 ※ペイントをご希望の方は、小目白石がお勧めですが、その他の原石でもペイントは可能です。
お預かり素材：	プリント（通常の写真）（正面・横（左右）・後ろ・俯瞰（天上））ＣＤ－Ｒ　（ＪＰＥＧ）　同じく5種類の写真
ペイント：	有・無　※料金の変動はございません。
カロート：	有・無 ※カロートの大きさはご指定いただけません。また、カロート無を希望された場合、後彫りはできませんので、予めご了承下さい。
オプション：	磨き（販売価格の２５％増し）ガラス目／￥8,000－その他：別途お見積にて可能な限りご要望にお答えします。
備考欄：	その他、ご要望等がございましたらこちらにお書き下さい。
代理店・取次店名称：	※パンフレット等の記載のものをご記入ください。
代理店・取次店ID：	※直接WEBからこられた方は未記入で結構です。